私立醫(yī)院看病 保險公司拒賠

你去的是私立醫(yī)院，

不賠！

因保險中的理賠費用涉及公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的問題，保險人與被保險人發(fā)生了爭執(zhí)。保險人認(rèn)為自己已經(jīng)盡到了告知的義務(wù)。而被保險人認(rèn)為，對方提供的格式合同，沒有盡到說明義務(wù)，故保險公司應(yīng)支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。法院經(jīng)過審理，認(rèn)為保險公司僅在保險條款中釋義部分作了界定，并未足以引起投保人注意的提示或明確說明，支持了被保險人的請求。日前，溧水法院審結(jié)了這一起保險糾紛案。

意外受傷，向保險公司理賠遭拒

2011年10月9日，溧水居民蒲毅為老婆仲晶投了份保意外傷害保險。同年11月29日，仲晶在自己經(jīng)營的菜場為顧客加工豬肉時，右手食指不慎被絞肉機絞傷，隨后被家人送往溧水縣醫(yī)院治療，經(jīng)該院建議，當(dāng)日轉(zhuǎn)往華邦醫(yī)院治療，12月13日出院。30日，仲晶再次前往華邦醫(yī)院門診復(fù)診。經(jīng)核算，仲晶在溧水縣醫(yī)院花費了掛號費2.7元，在華邦醫(yī)院花費住院治療費8752. 82元，門診復(fù)診費125元。

出院后，仲晶向保險公司理賠時遭拒。2012年7月，仲晶訴至法院，請求判令保險公司支付保險理賠款8880.52元。

保險公司稱，私立醫(yī)院看病不賠

某保險公司稱，雙方在保險合同中約定，投保方出事后住院應(yīng)當(dāng)是衛(wèi)生部評審確定的二級或以上公立醫(yī)院，而仲晶就診的醫(yī)院是私立醫(yī)院，根據(jù)合同約定，不屬于理賠范圍。退一步說，根據(jù)合同約定，即使要賠償，也應(yīng)是在城鎮(zhèn)醫(yī)療支付范圍內(nèi)，扣除被保險人從其他途徑獲得的賠償后，再扣除100元的免賠額，然后按90%的比例支付保險金。對此，仲晶說，保險公司工作人員只是在投保時曾說，門診治療費用要扣除100元，住院費用按90%報銷，其他條款都沒有特別解釋說明。

由此，雙方的爭議焦點集中在對“醫(yī)院”二字的理解上。仲晶認(rèn)為，當(dāng)時出事后，到醫(yī)院先看病，保險公司沒說到公立還是私立醫(yī)院。而保險公司認(rèn)為，當(dāng)時出事后，業(yè)務(wù)員也說了要到公立醫(yī)院治，不要到私營醫(yī)院，而華邦醫(yī)院是私立醫(yī)院。在雙方簽訂的合同中，公司已就相應(yīng)的免責(zé)條款及限制性條款做了必要的說明，并且用黑體字予以特別標(biāo)出，原告方在聲明欄中簽字確認(rèn)了已經(jīng)認(rèn)真閱讀，且完全理解并接受條款內(nèi)容。

法院認(rèn)為保單沒說清楚，還得賠

法院經(jīng)審理認(rèn)為，關(guān)于就診醫(yī)院的約定，某保險公司僅在保險條款中釋義部分作了界定，并未在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款對投保人作出明確說明，故該條款不產(chǎn)生效力，對某保險公司上述辯稱，不予采納。

因此，判決某保險公司向原告仲晶支付意外傷害保險金7524. 93元。(當(dāng)事人為化名)